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关于“疼痛”,那些我们不知道的事

2018-05-02
来自:每日人物

去年9月,陕西产妇马茸茸坠楼事件后,我们做了关于无痛分娩的报道。对报道中提及的“中国镇痛周”,有读者发出了追问。为了解答这个追问,我们遍访中国疼痛医学界最具权威的多位医生,找到了关于“疼痛”这件事的一个个真相。

长久以来,我们将临终前的癌痛、女性生产时的产痛视作理所当然,我们会歌颂关云长刮骨疗毒时对疼痛的无视,也会在日常生活中选择忍耐疼痛,甚至会认为无法忍受疼痛是一件既娇气又矫情的事,而这些,恰恰说明了一件事——对于疼痛,我们真的是太无知了。

文| 陈墨

编辑| 金石

中日友好医院疼痛科主任樊碧发。 图/ 视觉中国

专门去治疗疼痛,对于很多国人来说,是一个全新的概念。因为,比起治疗,我们似乎更习惯于忍耐,并在某种程度上视之为一种等同于“坚强”的美德。

“差不多20年前,疼痛就已经被列为继呼吸、脉搏、血压、体温之后的第五生命体征。”北京和睦家医院疼痛科主任刘薇说,“但我的体会是,西方人对待疼痛的观念和东方人有很大的不同。东方人自己的个性里面就存在很大的忍耐和坚韧的因素,特别是女性,耐受疼痛的程度会更高。”

根据刘薇的观察,在西方国家的药店里面,最常见的就是止痛药,“他们会觉得,有疼痛为什么要忍?”但在中国,情形却是完全相反的,“我们很多年轻女性,每次月经的时候都有痛经,但是很多人会觉得说我为什么要吃药,是药三分毒,这肯定不好。”

这同样也是樊碧发在开出止疼药时,很多病人拒绝的理由,“疼死也不吃止疼药,要么就认为止疼药都有毒,万不得已才吃一个;要么就是觉得关云长刮骨疗毒那才是英雄,我这一疼就看,那多丢人啊。”

“这都是大大的误区。”樊碧发说。

事实上,长时间地忍耐不仅对于疼痛的缓解毫无帮助,甚至还会令它变成一种不可逆转的伤害。“小疼不好好治,大疼是治不了的。”据樊碧发介绍,对疼痛长久地疏于治疗,会造成中枢敏化,即中枢神经可塑性改变,“简单点说,就是把脑子疼乱了。这样就算引起疼痛的疾病早就好了,但是脑子坏了,疼起来就没完没了。”

刘薇也会在临床诊疗中,一次次地向患者普及无需忍耐疼痛的观念。在这名专业的疼痛科医生看来,任何可以通过药物手段来消除的疼痛,患者都没有必要忍耐,“因为没有疼的话,你的生活质量会好很多。”

对待疼痛,我们常常将它看做是一种症状,或者某种疾病的附属品,我们期待它会随着疾病的痊愈而消退,也会在面对它时习惯于——“忍忍就过去了”。

以上,正是我们对于疼痛最大的误解。这种误解有时会让我们付出极大的代价。

一位已经退休的肿瘤科医生痛心地对每日人物说起,差不多10年前,她所在的医院肿瘤科收治了一位患胃癌的老人,手术很成功,患者却在康复阶段时常觉得腹部像被什么东西勒住了一样,疼痛难忍。跑遍各类专科都没有查出器质性病变,老人能做的只是忍耐,最终,不堪忍受痛苦的老人选择了跳楼自杀。

“现在想想,这是典型的神经痛,其实完全是可以解决的。”这位医生很惋惜,因为当时认识不足,让没有被癌症击倒的患者被疼痛推倒。

身为中国最早的一批疼痛科医生、中日友好医院疼痛科主任樊碧发对此深有感触,“在现代医学理念中,疼痛本身就是病。急性痛有可能是疾病的表现,慢性痛本身就是一种病。”至于如何界定和对待这种疾病,樊碧发说,除了需要立即管理和缓解的急性疼痛,一个月以上的疼痛就可以被称为慢性痛,这种痛不但不会随着疾病的痊愈而消失,反而还需要专门的治疗。

在我国,对疼痛医学的认知和重视,起步远远落后于世界很多国家。

早在1963年,世界上第一个疼痛科就在美国西雅图华盛顿大学建立,此后陆续在欧洲出现,日本的疼痛诊疗也开始起步。

1976年,国际疼痛学会建立,学会汇集了科学家、临床医师等医护人员,把各种疼痛细化为议题进行研究,并将成果在世界范围内宣传推广,而直到三年后,才有一位中国医生接触到这个领域。

现年90岁的中科院院士韩济生,原本的研究领域是针刺麻醉和镇痛。1979年,当时的“针刺外交”使得他有了第一次走出国门的机会,那也是我国第一次有医生接触到疼痛医学,韩济生至今记得当时的触动:“第一次知道原来疼痛是需要关心的,吗啡是可以用的。这和我们中国人的印象刚好相反,我们总觉得疼痛是需要躲避或者忍受的,吗啡更是不能碰的。”

回国十年后,1989年,韩济生组织建立了中华疼痛研究会,此后创办了《中国疼痛医学杂志》,并在法国Uppsa疼痛研究所的资助下,于1995年在北京医科大学校医院三楼开办了“中法疼痛诊疗中心”,邀请专家、开办论坛,培训疼痛科医生。这里被称为“中国疼痛医学的黄埔军校”,培养了我国本土第一批疼痛科医生。

医院的疼痛科图/ 网络

樊碧发也是一位先行者。1989年,他便在中日友好医院成立了“疼痛门诊”。当时,面对这个新生事物,不少医生表达了不解,在他们看来,“哪有不疼的病,疼痛门诊只能治疼,治不了病,没有多大用处。”

樊碧发自己也很困惑,麻醉学专业出身的他本以为自己牙疼也会看,头疼也会看,腰疼也会看,结果没想到,“病人头疼我头疼,病人腰疼我还头疼,为啥?没有那么多的知识。”

此后,他两次前往日本留学,那是上世纪90年代,彼时的中国连术后镇痛的概念都没有。但在日本,樊碧发发现,疼痛医学涵盖的范围很广,从手术、胃镜检查等外伤引起的急性痛,到能否查到病灶慢性痛都包含在内,此外,现实也比理论复杂得太多太多,“仅仅头疼就分成13个大类、70多种,最后还有一种叫‘原因不明的头疼’。”

回国后的樊碧发也和韩济生一起开始推动疼痛医学的普及。

2004年起,国际疼痛学会把每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”,每年发布抗痛主题。同年同月,中华疼痛学会也迎来了创办以来的第一个中国镇痛周,提出的口号与“全球征服疼痛日”相同:“免除疼痛,是患者的基本权利。”一年后的第二个镇痛周,同样的口号后面又加了一句:“也是医生的神圣职责。”

三年后的2007年7月16日,卫生部下发227号文件,宣布在我国二级以上医院建立疼痛科,疼痛终于成为了一个独立的专科,负责慢性疼痛的诊疗。此前十几年,韩济生一直在为此努力,并联合18位院士签名呼吁。

疼痛科建立的这十一年间,在医院中,已经没有人再对它的存在抱有怀疑,而对于它的作用,樊碧发说,“在当前的技术水平下,95%的疼痛可以在疼痛科得到良好的缓解。”

尽管建科以来已经取得了不小的进步,但公众对疼痛科的认知仍然十分有限,最常见的一种误解就是:疼痛科就是用来开止疼药的。

事实上,止疼药的确可以作为缓解疼痛的一种手段,但对于治疗疼痛的疼痛科而言,面对的更多的是不需要吃药的疼痛。“疼痛科不只是一个止痛的科室,更是一个诊断和治疗的科室。”樊碧发说。

前不久,刘薇遇到了一位带夫人来和睦家医院做产检的明星,谁知,检查过程中这位明星犯了头疼,整个人疼得死去活来,他说这是20年的偏头痛,一直靠吃药缓解,但始终也没有治好。在仔细检查之后,刘薇诊断,他患的其实是丛集性头痛,是一种类似血管波动性的头疼,“这种病症不需要吃药,犯的时候吸氧就行了。”

仅以头疼为例,类似的案例还有很多。

在刘薇的临床经验中,很多年轻人的头疼大多属于“颈源性头疼”。“你是觉得头疼,但实际上你的头疼来源于是因为颈部不适引起来的,就是你这个颈部的姿态不对引起来的,并不真正是因为头本身的原因。”在这种状况下,吃药或许可以缓解一时之痛,但最终的解决方法还是纠正颈部的姿态。

樊碧发也遇见过一个老头儿,背着个军用挎包,在他的桌子上哗啦啦倒出28种止痛药,都是他平常吃着治头疼的。樊碧发诊断后认定这是一种药物滥用型头疼,让对方把所有的药全停了,加上科学治疗,患者最终慢慢地好了起来。

对于疼痛科的诊疗思路,樊碧发将其描述为“不忘初心”——病人来解决疼的问题,那就把疼当做主线,去寻找病因,用最小的方式去解除疼痛。比如腰椎间盘突出的治疗,骨科、神经科倾向于动手术,疼痛科的思路则是按照“疼痛从哪来、如何传导、怎么影响人”的思路去定位。

“我遇见过一个病人,腰不好,做手术治疗,结果反复做了多次手术,到处打着钉子,持续治了好多年,受了不少罪,但是腰疼的问题根本没有得到改善,病人满腹牢骚,说做得一次不如一次。”樊碧发说,对于这种本来就是来解决疼的病人,疼痛科的医生会想,能不能以损伤更小,见效最快,副作用最少的这种方法去控制他的疼痛呢?

“我们把疼痛本身当成疾病进行治疗。”在樊碧发看来,疼痛医学隐隐约约地提供了这样一个未来。

对于治疗疼痛的疼痛科而言,面对的更多的是不需要吃药的疼痛图/ 视觉中国

此外,对于一些饱受慢性疼痛困扰的患者而言,来自疼痛科医生的倾听和支持本身就是一种治疗。

疼痛是一种主观的、复杂的社会心理现象,医生必须相信患者主诉,“我不能说我看你不疼,不是的,他要主诉出来疼,哪怕他说的疼不准确,那我们通过专业知识帮助他准确起来。”樊碧发说。

据刘薇介绍,很多长期受疼痛困扰的病人,在心里也会有一定的焦虑或抑郁情绪,这要求在治疗疼痛的同时,也需要加入一些抗焦虑药物和心理辅助治疗。 

大多数时间内,疼痛科的工作都会让樊碧发收获不少成就感,毕竟,95%的疼痛都会在这里得到有效的缓解,但令他沮丧的是,还有5%的疼痛在他的力所能及之外。

这其中,就包括癌痛。

癌痛到底有多疼?曾有因癌痛试图轻生的患者对樊碧发描述:“就像把你这个肋骨生生地暴出来,一节一节给你掰碎。”  

临床上惯常用“长海痛尺”来评估疼痛,把疼痛分为0到10分,1到3分是轻度疼痛、4到6分是中度疼痛、7到10分是重度疼痛。其中,4分及以上疼痛会开始对睡眠造成,属于需要被处理的范畴。癌痛则可以达到最痛苦的10级。

处在管理患者癌痛第一线的,是肿瘤科医生。而在他们能使用的所有手段中,吗啡注射是最重要的“武器”之一。

关于癌痛的止痛,世界卫生组织发布了三阶梯方案,即轻度疼痛首选阿司匹林等非阿片类止痛药物;如果不管用,就增加弱阿片类药物,到应对最剧烈疼痛的第三阶梯,则需采用强阿片类药物,最典型且为人所知的强阿片类止痛药,正是吗啡。

世界卫生组织姑息治疗基本药物目录、国际临终关怀与姑息治疗学会基本药物目录中,均把吗啡列为治疗疼痛和呼吸困难的基本药物。吗啡同样作为镇痛基本用药,位列我国基本药物目录中。

近些年来,在临床缓解癌痛的处理中,吗啡的使用早已不存在剂量的问题,这也是现代医学早已达成的共识。

吗啡注射是对抗癌痛的最重要武器之一。 图/ 视觉中国

据樊碧发介绍,“病人有需求我们就可以满足,就去供应,多大的疼都可以用多大的量,在剂量上没有封顶。”但在吗啡的使用上,患者家属的认知还是一块短板。

因为给癌症晚期患者使用了吗啡,北京陆军总医院肿瘤科医生张建伟甚至被告上了法庭。

2015年5月,张建伟对由于术后癌症复发引起并发症的患者使用了吗啡,患者不治身亡后,家属以“给临终患者使用过量吗啡”为由状告张建伟。案件审理的两年间,多位中国疼痛界著名医生纷纷声援张建伟,樊碧发说,如果张建伟败诉,将是一个国际笑话,也是我国疼痛医学上巨大的退步。

有肿瘤医生主动对媒体发声,表示吗啡之于肿瘤科医生,“就像厨师的菜刀炒勺”一样常用,还有医生在《医师报》上发文,题目是:《不是肿瘤科医生,很难理解一支吗啡是多么重要》。

2017年5月底案件宣判,张建伟胜诉,驳回原告全部诉讼请求。

打官司的时候,张建伟一度很沮丧,也说过“如果这个案子输了,我就再也不用吗啡了”的气话,事实上,这是不可能的。

张建伟告诉每日人物,99%的情况下,使用吗啡是没有风险的。樊碧发认同这种说法。因为,与其他止痛药损伤损伤肠胃、肾脏等毒副作用相比,吗啡的副作用小得多。

对于吗啡可能引起头晕、恶心、瘙痒、便秘等副作用,韩济生则表示,现代医学也在逐渐找出降低吗啡副作用的方法,比如采用皮肤贴剂,让吗啡不通过肝脏路径,降低副作用,或者同时采用吗啡类药物拮抗剂,只让吗啡在脑子里起到镇痛作用,从而解决便秘问题。神奇的是,疼痛本身也可以成为吗啡副作用的拮抗剂,抑制成瘾。

樊碧发始终记得一位备受癌痛折磨的老人的话:“疼痛让我失去了做人的尊严,我宁可用生命的代价换取尊严。”于他看来,在临终关怀、姑息治疗、优死等理念越来越普及的当下,对于癌痛患者,吗啡的不限量正是对病人感受与尊严的尊重,代表着医疗文明的进步。

当然,文明的获得从来都不是一蹴而就的。尽管吗啡在管理晚期癌痛时的作用早已人尽皆知,医学界对剂量的使用早有共识,但在现实中,仍有很多问题亟待解决。

在我国,吗啡属于红处方毒麻药,有严格的使用规程,平时在医院药房的保险柜存放,使用前需要病人家属签署知情同意书,而且每天只能开出当天用量。而在管理者和使用者之间,也存在着较大的认知差距。

在一篇发表在《医师报》上的文章中,中国医科大学附属盛京医院医生王玉梅描述了这种尴尬:每当医院吗啡用量出现较快增长时,管理部门就会检查医院行政部门和药剂科,并要求给予说明和解释……但问题在于,管理人员不了解阿片类药物的临床指南和用药规定,使得医生与其沟通困难,给医生制造了许多工作障碍,造成很大的心理负担。因此,很多科室不愿意收治剧痛需要大剂量吗啡的患者。”

在此次每日人物的采访中,受访的医学专家均表示,与发达国家相比,中国的人均吗啡消耗量和吗啡消耗总量都十分落后,这意味着在吗啡止痛方面我们做得还很不够。

而另一项与癌痛几乎同级别的疼痛——产痛,也同样面临着类似“理念早已普及,但现状并不完善”的困境。

去年,在陕西榆林产妇马茸茸因无法忍受长达11个小时的生育疼痛而跳楼身亡时,无痛分娩已经在这个世界上存在了超过一百年。

尽管直至2001年这项技术才被我国引入临床应用,但医护人员早已在理念上达成了共识,“无痛分娩可以减少产妇的痛苦,其实质是一种人文关怀,这是医疗护理理念进步的体现。”只是现实中,仍困难重重。

无痛分娩需要在产科随时待命的麻醉医生,而人满为患的公立医院根本没有那么多麻醉医生。中国医师协会麻醉学分会副会长、中山一院麻醉科主任黄文起去年接受《羊城晚报》采访时说:“目前全国有麻醉医生8.5万多名,缺口约有30万人。”

无痛分娩图/ 网络

在来到和睦家医院之前,刘薇是北京协和医院的一名麻醉科医生,她深知公立医院的产妇选择无痛分娩之难,“有可能提出来想打无痛分娩,但是一直打不上,或者白天还可以,晚上人手不够打不了。”但在她来到和睦家医院后面对的状况却是完全不同的,“如果产妇说我需要,那么我们5分钟之内一定到位的。”此外,“术后疼痛在这里是不允许的。”——当然,如果想获得免于疼痛的权利,患者需要付出高昂的费用。

比起现实困境,更需要拿出耐心的或许还是意识和观念的普及。

在疼痛科建立的11年间,中国人对疼痛和疼痛科的认知也在逐渐提高,一组数据最直观地体现了这一点。从2007年7月16日全国范围内建立疼痛科,到去年建科十周年,我国疼痛病人就诊量从每年80万增加到将近800万,是过去的10倍之多。

而在这组数据的背后,樊碧发提供的另一组数据似乎更应该被广泛传播,“我国慢性疼痛患者有8000多万人,但是只有不到65%的患者去医院就医。”

或许,我们在过去的漫长岁月中对疼痛漠视和误解了太久,因此,在未来,我们还要走很长的路,才可以补上这一课,而对于疼痛这件事,那个美妙的蓝图早在2004年第一个“全球征服疼痛日”时就已经被绘出——

·      所有人都有权不受歧视地获得疼痛管理;

·      痛苦的人有权承认自己的痛苦,并了解如何进行评估和管理;

·      所有有疼痛的人有权通过训练有素的卫生保健专业人员获得适当的止痛和治疗。

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责任编辑:胡艺瑛 PSY011

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